证据，是侦探们最忠诚的朋友，而核磁、CT、X光片则是最重要的证据，它们总能在我们犹豫不决时提供重要的细节信息，有时，又会暴露出新的疑点。今天为大家呈现的便是这样的“事件”，它又会带来怎样的故事呢？
病案现场
患者李先生，67岁，既往颈项肩背疼痛间作5年，近4天无明显诱因出现头晕，颈项活动受限，屈伸、转侧欠自如，于体位变换时上述症状加重，自觉双上肢无力感，考虑颈椎病，颈椎核磁检查显示：颈椎骨质增生，部分小关节退变，考虑存在骨质疏松；部分椎体许莫氏结节、终板炎；颈椎间盘退变，种种迹象均符合颈椎病的诊断，但你以为这就结束了吗？紧接着报告显示第2胸椎椎体及附件异常信号（图1），椎体异常信号是怎么回事？什么疾病会出现这种情况？
图1
为求进一步明确诊断，我们立即对李先生进行了胸椎核磁检查，胸椎核磁显示：第1胸椎椎体至第3胸椎椎体及右侧附件区异常信号影，相应水平椎旁软组织影增厚并信号异常，感染性病变？（图2集）说白了就是李先生的胸椎椎体出现骨质破坏、骨髓水肿及软组织水肿，李先生不按照颈椎病的常见发病套路出牌呀！
图2集
疑点重重
1是胸椎肿瘤吗？胸椎肿瘤的发病早期表现为骨骼的局部疼痛，当肿瘤细胞进一步侵袭人体的骨质，造成骨质成分的改变或者畸形，椎体转移瘤还可引起椎旁软组织肿块的生成,也可引起上述相似的信号改变，正怀疑的时候，李先生普防三项结果出来了：甲胎蛋白、癌胚抗原、铁蛋白均正常，这下胸椎肿瘤的可能性基本排除了。
2是强直性脊柱炎吗？患者时常会出现背部疼痛，强脊炎在发病过程中也会出现骨质破坏，骨髓水肿，但是李先生的风湿四项结果无明显异常，也没有此类患者普遍存在的下腰部及骶髂关节疼痛症状，虽然没有接着检查HLA-B27，但强直性脊柱炎基本上也可以初步排除了。
3是胸椎结核吗？李先生除了颈项肩背疼痛、活动受限之外，并无明显乏力、低热、盗汗、体重减轻等支持结核病诊断的临床症状，并且也否认结核等传染病史，会有可能是结核吗？就在这时结核菌素试验结果出来了：阳性（+），我们立即请院内感染科会诊评估，所幸会诊结果李先生的胸椎结核处于非活动期，我们即刻对李先生进行了转院处理，并对病房展开了消杀工作。
揭晓真凶
隐秘杀手——脊柱结核
骨关节结核病是由结核杆菌侵袭人体的骨骼导致，属于结核杆菌的隐匿性感染，其中脊柱结核占全身骨关节结核发病率的首位约为50%［1，2］，其中以椎体结核占大多数，附件结核罕见。脊柱结核的最主要危害就是破坏人体骨骼的承重功能，造成脊柱凹凸畸形，严重时会产生脊髓受压，造成神经信号传导受阻，甚至截瘫。
脊柱结核根据发病部位不同可分为颈椎结核、颈胸段结核、胸椎结核、胸腰段结核、腰椎结核、腰骶段结核以及跳跃性结核，其中腰椎结核在临床上最为多见，胸椎次之，颈椎更次之。
颈椎结核大多表现为脊髓或神经根受压症状，早期为颈椎局部疼痛，浑身乏力，肢体麻木，虽然相对少见，但严重者发生后凸成角畸形甚至瘫痪的危险性更高[3]。
胸椎结核也就本案中使李先生背部疼痛的元凶，若胸椎椎体塌陷后容易导致脊柱后凸畸形（图3），后突畸形是最常见的脊柱畸形，大多发生在胸椎，脊柱畸形同时也是除椎体破坏的另一个特征性表现，但是李先生目前并无明显脊柱畸形。
图3
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腰骶椎结核除了椎体破坏还伴有马尾神经受压，会出现乏力，麻木和疼痛症状，以致其所支配的受累肌肉的功能减弱，甚至消失，临床症状极易使患者与常见的腰椎间盘突出混淆，患者如果不及时就医，很可能延误治疗。
此外，腰骶结核的临床症状也极易与强直性脊柱炎混淆，如结核侵袭某个椎体或多个不连续节段，影像结果又与肿瘤相似，因此在脊柱结核早期或不典型结核容易可能因为缺乏特异性临床表现而出现误诊，漏诊。
拨云见日
脊柱结核发病之后可因患者抵抗力的差异，发展趋势有明显不同，部分患者未经任何治疗症状也能逐渐好转，病灶逐渐愈合，所以临床上也可见到一些患者影像学上显示有陈旧性脊柱结核，病变节段已经融合，但患者既往无任何症状或曾有局部轻微不适症状。然而大部分患者未经治疗病灶范围将不断扩大，逐渐出现干酪样坏死、病变节段畸形甚至出现脊髓神经压迫症状[4]。
所以我们在这里提醒您，当您出现颈颈项、腰背疼痛不适时，不要急着给自己下诊断，要及时到正规医院就诊，只有找到病因，明确诊断，才能对症下药。
参考文献
[1]宋斌,崔红艳.磁共振成像对骨结核和骨肿瘤的诊断价值分析[J].中国医药指南,2019,17(08):135-136.
[2]石涛.脊柱结核流行病学特点及脊柱结核杆菌分子特征[D].第三军医大学,2016.
[3]Turgut M. Spinal tuberculosis（Pott’s disease）：its clinical presentation，surgical management，and outcome. A survey study on 694 patients［J］. Neurosurg Rev，2001，24（1）：8-13.
[4]周朝玺,崔旭. 脊柱结核的诊疗进展[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2017,32(09):1006-1008
作者介绍
天津中医药大学第一附属医院
脊柱软伤科负责人 孙鹏
孙鹏，硕士学历，主治医师。兼任世界中医药学会联合会脊柱健康委员会理事，中国民族医药学会疼痛分会理事，天津市针刀学会委员。曾获全国高等院校青年教师竞赛三等奖，院级优秀个人，院级优秀教师。
擅治病种在祖国医药辨证思维的指导下，擅长采用以推拿、针灸等外治法手段，治疗以如腰椎间盘突出症、颈椎病、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等为代表的脊源性疾患。另外，在多发性硬化、侧索硬化症、脑血管病后遗症及格林巴利综合症等神经疾患的治疗中也取得了满意的临床效果。
科研教学作为临床带教老师，每年在大学授课、临床带教过程中，以及对本科生、研究生及规范化培训医师的学习均给予相关指导，是推拿科教研室的教学中坚力量。发表论文5篇，参编论著2部，参与1项市卫生局课题研究。
出诊信息每周一、五全天，周二、三、四、六上午，脊柱软伤科，C座201诊室，天津中医药大学第一附属医院，鞍山西道314号（北院区）
联系方式13821007731
