腰椎间盘突出症不做手术能好吗？
保守治疗、针灸推拿对腰椎间盘突出症到底管不管用？
为什么有些西医大夫不建议腰椎间盘突出症做推拿治疗？
很多患者都会有这样的疑问，今天我们针对以上问题做些科普解答。
【腰椎间盘突出症都需要手术吗？】
2017年《中国康复医学杂志》发表文章：“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识（以下简称“共识”）（图1）。文中指出“腰椎间盘突出症的预后较好，绝大多数经过康复治疗可达到临床症状的缓解及功能的改善，但可能复发。致残性腰椎间盘突出少见，仅10%—20%的患者需手术治疗。”
图1
【腰椎间盘突出症何种情况需要手术？】
“共识”指出：“如果腰椎间盘突出症患者出现马尾综合征的症状和体征，或出现严重的或进行性肌肉无力，应由骨科医生进行紧急评估，急诊手术治疗。而如果不存在严重的或进行性神经功能障碍，尚无证据表明早期进行手术可改善结局。如果患者存在持续性功能障碍且生存质量严重受损，经3—6个月非手术治疗无改善，可以考虑进行手术治疗。”
上述所谓“马尾综合征”是指，椎间盘突出刺激马尾神经出现二便失禁、排便无力等功能障碍。所谓“进行性肌肉无力”是指，快速发展的患侧下肢无力。其中以足背伸无力（即足下垂、跨域步态）较为严重（图2）。
图2 跨域步态
当然，随着手术相关科技水平的进步，微创手术和介入手术发展较快。近年来，经皮椎间孔镜摘除术已成为疼痛科及骨科治疗腰椎间盘突出症的热门技术（图3）。其创口小、手术损伤小的特点使腰椎间盘手术的适应症有所扩大。但除上述急症外，腰椎间盘突出症保守治疗、介入微创、开放性手术的三阶梯治疗原则并没有改变。
图3 经皮椎间孔镜摘除术
【保守治疗可以去除突出的髓核，或是使突出髓核回纳吗？】
目前保守治疗并没有有效去除突出的髓核或是使突出髓核回纳的方法。无论是口服或静脉给药、理疗、或是针灸针刀、推拿正骨等方法均没有有效依据可以证明其可以使突出髓核回纳，或是去除突出髓核。但是，尽管较为罕见，临床上确有报道突出髓核自行消除的病例。例如山西报道过一例腰椎间盘突出症患者未经手术治疗，仅接受保守治疗和休息。9个月后，腰3/4的巨大突出髓核自行消除（图4,5）。研究者认为，其髓核的消除主要与髓核退变过程中的脱水、自我免疫吞噬及基质金属蛋白酶降解有关。
图4 初诊时，L3/4髓核脱出
图5 9个月后复诊，L3/4脱出髓核基本消除
【保守治疗如何治疗腰椎间盘突出症？】
我们先来看看腰椎间盘突出症发病的病理机制。腰椎间盘突出症是指因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出压迫和刺激腰骶神经根、马尾神经所引起的一种综合征。
在急性期，其对神经的损害主要源于两方面：物理机械压迫和化学炎性刺激，而炎性刺激是产生疼痛的主要因素。有研究发现，突出椎间盘较正常椎间盘有更多的血管和神经分布，以及更多的基质金属蛋白酶和细胞因子、炎性介质（图6）。这些变化原本是在椎间盘纤维环破裂后的身体自我修复，免疫系统清除死亡细胞的一种生理现象，称作“免疫自稳效应”（上文提到的突出髓核消除病例就是这种效应的结果）。但当髓核突出后，其作为隐蔽抗原暴露于免疫系统，便会引发更强的“免疫防御效应”，从而引发更强的炎症反应，产生疼痛。少数患者甚至会表现为外周血中白细胞总数升高。保守治疗不能有效的减轻机械压迫，但针对上述炎性刺激，可以应用活血抗炎类药物进行抗炎治疗。针灸推拿疗法同样在调节免疫功能、减轻炎症反应、缓解疼痛上有着较好的效果。
图6 椎间盘突出引发炎症性改变
在缓解期，由于代偿性脊柱侧弯（图7），卧床制动，患者会存在一定程度的肌肉关节功能紊乱。针灸推拿疗法较其他疗法有着更好的临床效果（图8）。同时，在解决后期遗留的神经功能障碍方面，针灸推拿疗法也有着较好的效果。北京于天源教授团队的关于推拿治疗坐骨神经损伤大鼠模型的研究表明，推拿疗法可以减少髓鞘的脱落，加快神经髓鞘修复进程。
图7 腰椎间盘突出导致腰椎侧弯（图片引自m.sohu.com ）
图8 腰椎斜扳法治疗腰椎关节紊乱（动图）
综上所述，保守疗法虽然不能改变腰椎间盘突出的物理机械压迫，但可以缓解局部炎症反应，减轻疼痛，同时可以改善后期肌肉关节功能紊乱，修复神经损伤。所以，保守疗法目前仍适用于大多数的腰椎间盘突出症治疗。
【为什么有些西医大夫不建议做推拿治疗？】
必须要承认，推拿疗法由于门槛较低，导致治疗人员从业水平参差不齐，但这并不意味着推拿疗法本身有问题。建议在正规医院进行推拿治疗。同时注意以下情况慎用：
合并骨折、骨关节结核、骨肿瘤、椎管内肿瘤、重度骨质疏松、骨髓炎、腰椎骨性结构发育异常患者。
诊断不明确的急性脊柱损伤或伴有脊髓症状患者。
严重心、脑、肺等内科疾患患者或体质过于虚弱者。
各种急性传染病及内外科急症患者。
有出血倾向、血液病及各种血管疾患患者。
局部皮肤严重破损或皮肤病患者。
妊娠期及经期妇女。
精神病及醉酒患者。
【参考文献】
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